• El objetivo del tratamiento es la disminución de la morbimortalidad y del riesgo cardiovascular.
• Es preciso valorar de forma individualizada si el plan de tratamiento de un determinado paciente puede producir más beneficios que riesgos. La estrategia propuesta es seleccionar a aquellos individuos de mayor riesgo basal en función de su estadio de HTA(enlace a la sección de diagnóstico de la GPC), afectación de órgano diana y riesgo coronario.
• Las medidas no farmacológicas se deben proponer a todos los hipertensos.
• Se recomienda iniciar el tratamiento  farmacológico en las siguientes situaciones:
  • Ancianos > 80 años sin fragilidad (cifras> 160/90 mmHg)
  • Diabéticos (cifras ≥ 140/90 mmHg)
  • Enfermedad cardiovascular (cifras ≥ 140/90 mmHg)
  • Lesión en órganos diana (microalbuminuria, retinopatía grado III/IV, HVI) (cifras ≥ 140/90 mmHg)
  • Pacientes en estadio  2 y 3
  • Pacientes en estadio 1 con riesgo coronario (Tablas REGICOR)  ≥ 10%.

Las cifras objetivo son PAS < 140 y PAD < 90 mm Hg aunque deben individualizarse dependiendo de la edad, cifras de PA previas y otros tratamientos que reciba el paciente. En el paciente anciano (> 80 años) no frágil se sugieren cifras de PAS < 150 y PAD < 90 mm Hg

* Fecha de revisión: Enero del 2013

En general, las recomendaciones son similares a las de la población general:

• Se recomienda la dieta mediterránea que incluya aceite de oliva y/o frutos secos
• Se sugiere el seguimiento de una dieta hipocalórica en el paciente hipertenso con sobrepeso
• Se recomienda la práctica de ejercicio físico con las siguientes aclaraciones:
  • Se sugiere un plan estructurado de ejercicio físico cardiovascular recreativo que incluya frecuencia, duración e intensidad (la intensidad debe ser moderada alta (FCMT Frecuencia Cardiaca Máxima Teórica >65%).
  • Se recomienda caminar al 65-85% de la FCMT, 3-5 días por semana en sesiones de 20 a 60 minutos continuos o acumulativos
  • En el paciente hipertenso sin comorbilidad y bien controlado se sugiere no desaconsejar el entrenamiento de fuerza.
• No se recomiendan los suplementos de magnesio
• Se sugiere no restringir la ingesta de cacao en aquellos pacientes a los que les guste ingerir chocolate
• Se sugiere que los pacientes hipertensos bien controlados no modifiquen la ingesta de cafeína y que los pacientes mal controlados eviten ingerirla en grandes dosis (>4 tazas)
• Se recomienda la reducción del consumo de alcohol en los hipertensos bebedores excesivos. Los pacientes hipertensos bebedores moderados(2-4u/día en varones y 1-2u/d en mujeres) no precisan modificar sus hábitos
• No se recomiendan los suplementos de calcio sólos o en combinación con otras sales en el paciente hipertenso. (No aplicable a los suplementos combinados con vitamina D en el contexto de la osteoporosis)
• Se sugiere mantener una ingesta mínima de potasio de 90mmol/día a través de alimentos ricos en potasio (fruta, verduras y legumbres)
• Se recomienda disminuir la ingesta de sal al menos en unos 2,4gr/día
• Se sugiere no hacer recomendación de suplementar la dieta con ácidos omega 3

* Fecha de revisión: Noviembre 2013

Tratamiento de inicio

No se dan cambios relevantes respecto a la edición previa de la guía, salvo el papel de la combinación de IECA más antagonistas del calcio dihidropiridínicos que son sugeridos como combinación de antihipertensivos preferida en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

• Como terapia de primera línea en HTA sin comorbilidad, se recomienda, seleccionar un diurético tipo tiazida a dosis bajas o un calcioantagonista o un IECA; considerando el perfil de efectos adversos individuales, costes y teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
• Dentro de los diuréticos se sugiere el uso de clortalidona o indapamida (antes que hidroclorotiazida).
• Los ARA II de bajo coste pueden utilizarse como alternativa a los IECA en caso de intolerancia.
• No se recomienda utilizar betabloqueantes ni alfabloqueantes como fármacos de primera línea.
• No se recomienda el uso de inhibidores de la renina (aliskiren), ya que no se dispone de datos sobre morbi-mortalidad a largo plazo con estos fármacos.

Consideraciones en el anciano: en los mayores de 80 años se recomienda continuar con los tratamientos instaurados si son bien tolerados. En caso de iniciar tratamiento antihipertensivo es razonable utilizar indapamida retard y asociar un IECA si fuera necesario para obtener cifras de PA adecuadas.

Terapia combinada farmacológica

Se estima que alrededor de la mitad de los pacientes requieren dos o más fármacos para controlar adecuadamente su PA. El tipo de combinación se establece en función de los fármacos recomendados, sus características farmacológicas, el perfil de efectos adversos y la comorbilidad del paciente (ver tabla).

• Cuando la monoterapia sea insuficiente, se recomienda combinar antihipertensivos (a la mitad de la dosis en el caso de los diuréticos, betabloqueantes y antagonistas del calcio, o con dosis habituales de IECA o ARA II) , más que doblar las dosis en monoterapia.
• Para la mayor parte de los pacientes que requieren una asociación, se recomienda la asociación de IECA (o ARA II) con diurético tipo tiazida o de IECA (o ARA II) con calcioantagonista.
• En pacientes hipertensos de alto riesgo CV, se sugiere utilizar la combinación de IECA y CA dihidropiridínico por delante de la asociación de IECA con diurético tiazídico.
• El uso de alfabloqueantes en asociación debe reservarse a los casos en que han fracasado las demás combinaciones de fármacos.
• Se recomienda no utilizar una terapia combinada de dos fármacos inhibidores del SRA en el tratamiento de la HTA (IECA, ARA II o aliskiren).
• No se deben asociar los betabloqueantes con verapamil o diltiazem.
• Las asociaciones a dosis fijas de dos o tres antihipertensivos podrían ser convenientes en algunos pacientes para mejorar el cumplimiento, si bien no está establecido que mejoren el control de la PA. Considerar los costes y las preferencias del paciente.

Cronoterapia

• El tratamiento en monoterapia puede realizarse tanto en toma nocturna como diurna de acuerdo con las preferencias del paciente.
• En los pacientes en tratamiento con más de un antihipertensivo puede considerarse la administración de uno o más de ellos en toma nocturna.

HTA en la Diabetes

• Cifras objetivo:Con respecto a la edición anterior de la guía, se proponen unas cifras objetivo < 140/90 mmHg en lugar de 140/80 mmHg para pacientes diabéticos con o sin nefropatía
• Elección del tratamiento farmacológico en la diabetes sin nefropatía
  • Los IECA y los diuréticos son el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes diabéticos.
  • Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia debido a la tos por IECA.
  • Los antagonistas del calcio son el tratamiento alternativo en monoterapia.
  • No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca).
  • La asociación de elección es la de IECA con antagonistas del calcio, la alternativa la de diuréticos tiazídicos a dosis bajas con IECA. No se recomienda la asociación de IECA con ARA II.
• Elección del tratamiento farmacológico en la diabetes con nefropatía
  • Los IECA son el tratamiento de elección en pacientes con DM2 y nefropatía diabética. Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia debido a la tos.
  • No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca).
  • No se recomienda la asociación de IECA con ARA II. No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II

Situaciones especiales

La comorbilidad determina la elección de los principios activos iniciales. En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones de uso de fármacos antihipertensivos en las patologías más prevalentes.

* Fecha de revisión: Noviembre 2013

• Urgencia hipertensiva se define como la elevación de la PA (PA >180/110 mmHg) sin afectación de órgano diana (encefalopatía hipertensiva, ACV, edema agudo pulmón, insuficiencia ventricular izquierda, disección aórtica, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal y/o eclampsia). Cuando además existe afectación de los órganos diana hablamos de emergencia hipertensiva.
• Ante una emergencia hipertensiva hay que tener en cuenta que:
  • La repetición de las tomas de PA puede dar lugar a bajadas de PA a cifras moderadas.
  • Una rápida bajada de PA inicial no mejora el control a las 24 horas, ni a la semana.
  • La reducción rápida de la PA no está exenta de riesgos ( hipotensión, sedación cefalea, eritema facial, etc) por lo que el nifedipino SL está contraindicado.
  • Ante una cifra elevada de HTA en un paciente asintomático o sin signos sugestivos de afectación de órganos diana se debe intentar un descenso gradual de la PA debiendo citar al paciente en los días siguientes para ajustar su tratamiento (ver algoritmo).

* Fecha de revisión: Septiembre 2013