¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan criterios de control glucémico adecuados con dieta y ejercicio?

Si tras un periodo de tres a seis meses con tratamiento no farmacológico no se consigue un adecuado control glucémico, se debe plantear el inicio de tratamiento farmacológico.

Los tratamientos hipoglucemiantes deben prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, usando como medida de eficacia la reducción de HbA1c.

Se recomienda utilizar metformina como primera opción de tratamiento oral para pacientes con diabetes tipo 2 en pacientes obesos y no obesos. Metformina es el fármaco con más datos de morbi-mortalidad y de seguridad a largo plazo. No produce hipoglucemia ni aumento de peso. Aunque, según la ficha técnica, el uso de metformina está contraindicado en pacientes con filtrado glomerular menor de 60 ml/min, su uso parece seguro en pacientes con filtrado glomerular entre 30-60 ml/min, aunque entre 30 y 45 ml/min se recomienda reducir la dosis de metformina.

Las sulfonilureas están indicadas cuando metformina no se tolera o está contraindicada. Producen aumento de peso. Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria, por lo que son una elección adecuada en ancianos o para facilitar el cumplimiento. Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia aumentado. En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando la dosis) glipizida; no utilizar glibenclamida.

Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas y en insuficiencia renal.

Pioglitazona no es un fármaco de primera elección. Mejora el control glucémico (HbA1c), pero aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca, de fracturas y posiblemente de cáncer de vejiga. Se puede utilizar en insuficiencia renal, aunque puede producir retención hidrosalina.

Los inhibidores de la DPP-4 (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) no son fármacos de primera elección. Mejoran el control glucémico sin producir hipoglucemia y tienen un efecto neutro sobre el peso, pero no se dispone de suficientes datos de morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo. En los dos ensayos clínicos publicados acerca de los efectos cardiovasculares de los i-DPP-4, no han disminuido los eventos cardiovasculares y, en uno de ellos, aumentó la incidencia de insuficiencia cardiaca. Su coste es elevado. Se pueden utilizar en insuficiencia renal ajustando la dosis (linagliptina no requiere ajuste de dosis).

Los análogos del GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida) se administran vía SC y no están autorizados para su uso en monoterapia. Mejoran el control glucémico algo más que los inhibidores de la DPP-4 y disminuyen el peso, pero no se dispone de datos sobre morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo. Su coste es muy elevado.

Hay ensayos clínicos en marcha para clarificar los efectos de estos fármacos a nivel cardiovascular con los inhibidores de la DPP-4 y los análogos de la GLP-1. Por el momento, dos ensayos clínicos han mostrado que saxagliptina y alogliptina no aumentan ni disminuyen los eventos cardiovasculares en comparación con el placebo. Saxagliptina se asoció a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en un ensayo clínico.

Por otro lado, se está investigando el posible aumento de riesgo de pancreatitis y cambios celulares precancerosos con estos fármacos.

No se recomienda el uso de nateglinida y de inhibidores de la alfa-glucosidasa por su escasa eficacia en reducir la HbA1c.

No se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), ya que no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular.

En pacientes que debutan con síntomas (insulinopenia, cetonuria, etc.) o con hiperglucemia severa está indicado el uso temporal de insulina para corregir la hiperglucemia.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

¿Cuál es el tratamiento en caso de fracaso de la terapia inicial?

Se recomienda añadir una sulfonilurea como biterapia cuando el control sea insuficiente con metformina. Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria, por lo que son una elección adecuada en ancianos o para facilitar el cumplimiento. Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia aumentado. En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) usar preferentemente glicazida, gliquidona o (ajustando la dosis) glipizida; no utilizar glibenclamida.

Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas y en insuficiencia renal.

Se puede añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaría pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la sulfonilurea no se tolera o está contraindicada.

Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es problemático. Pioglitazona está contraindicada en personas con insuficiencia cardiaca; tampoco debe usarse en pacientes con alto riesgo de fractura ósea.

En pacientes que están tratados con sulfonilurea en monoterapia y no pueden tomar metformina, considera añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona.

Se recomienda mantener el tratamiento con el inhibidor de la DPP-4 o pioglitazona solo si la persona presenta una respuesta metabólica beneficiosa (al menos 0,5% de disminución en HbA1c en 6 meses).

En ausencia de datos sobre eficacia y seguridad a largo plazo y, teniendo en cuenta la vía de administración y su coste elevado, el uso de los análogos del GLP-1 en biterapia debería restringirse a pacientes con un IMC ≥ 35 kg/m2 cuando las demás opciones están contraindicadas, no se han tolerado o no han sido eficaces. Se recomienda supervisar la respuesta y mantener el tratamiento con análogos de GLP-1 solo si hay reducción de al menos 1% en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3 % del peso inicial en 6 meses.

No se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), ya que no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

¿Cuál es el tratamiento en caso de fracaso de la doble terapia?

El tratamiento con un tercer fármaco se debe proponer, una vez discutidos los beneficios y riesgos con el paciente, cuando el control de HbA1c está por encima de 7,5%-8% o de la cifra objetivo marcada teniendo en cuenta las características del paciente.

El objetivo de HbA1c y la terapia a añadir se debe valorar en el contexto de otras intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, estatinas, dieta, ejercicio, etc). Muchas veces, puede ser más razonable insistir en la presión arterial o en las medidas higiénico dietéticas antes que intensificar la terapia hipoglucemiante.

Es imprescindible comprobar siempre la efectividad del medicamento nuevo añadido y acordar el objetivo de HbA1c para el seguimiento, habitualmente menos estricto que en la mono y biterapia.

No hay datos, basados en resultados de morbi-mortalidad, para elegir cuál es el fármaco más adecuado, por lo que la elección se basa en su efecto sobre las variables intermedias, las características de los pacientes (edad, tiempo de evolución de la enfermedad, autonomía, aspectos laborales, comorbilidad) y el coste de los tratamientos. Las opciones incluyen:

• Anadir insulina. En personas con marcada hiperglucemia (HbA1c ≥9%) se debe iniciar insulina frente a añadir un tercer fármaco oral o un análogo GLP-1, salvo que exista una justificación fuerte (razones laborales, riesgos importantes debidos a la hipoglucemia, ansiedad por la inyección, otros) que desaconseje el uso de insulina. Entre las pautas posibles de insulina (basal, bifásica y bolus), la opción de inicio más recomendable es la insulina basal.
• Triple terapia oral. En personas con problemas para la insulinización, es razonable una triple terapia oral con la combinación de un iDPP-4 o pioglitazona, metformina y una sulfonilurea. Si se opta por la triple terapia oral, se debe evaluar la efectividad y continuar solo si la reducción es de al menos 0,5% en HbA1c en 6 meses. Los problemas para la insulinización pueden minimizarse con una adecuada información.
• Análogos del GLP-1. Se puede utilizar un análogo de la GLP-1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con IMC ≥ 35 kg/m2, o con problemas importantes para la insulización o por falta eficacia o intolerancia con otras pautas anteriores. Continuar con el tratamiento con GLP-1 solo si hay reducción de al menos 1% en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3 % del peso inicial en 6 meses.
• En personas con HbA1c entre 8% y 9%, sin problemas para la insulinización y con IMC < 35 kg/m2, la insulina se considera la opción preferente. No obstante, la elección entre insulinización y triple terapia oral se debe considerarse individualmente, sopesando las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones. Las ventajas de la insulinización son: mayor experiencia de uso, menor incertidumbre sobre la eficacia y seguridad a largo plazo y la posibilidad de intensificar el tratamiento en función de la evolución de la enfermedad. Entre las desventajas, destacan la interferencia en la vida del paciente, el aumento de peso y la hipoglucemia.

No se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), ya que no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

¿Cuál es la eficacia y seguridad de los análogos de insulina de acción rápida y lenta en comparación con la insulina humana en pacientes con DM2?

Actualización 2013

La insulina NPH en una única dosis nocturna o en dos dosis (manteniendo en ambos casos el tratamiento con metformina) es la pauta de elección, debido a su menor coste.

No se recomienda el uso generalizado de los análogos de insulina basal (glargina y detemir). Su ventaja es un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas, pero el coste es el doble.

Se recomienda utilizar un análogo de larga duración en lugar de insulina NPH si: presenta hipoglucemias nocturnas o necesita asistencia (cuidador, sistema sanitario) para pincharse y el análogo reduciría la frecuencia de dos a un pinchazo. Aunque detemir y glargina presentan una eficacia similar, glargina habitualmente se utiliza en una única dosis diaria.

En pacientes con DM 2 que precisan insulinización intensiva, no se recomienda el uso de análogos de acción rápida, ya que no presentan ventajas.

En pacientes con DM 2 que precisan mezclas de insulina, se sugiere utilizar insulina humana.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

¿Hay que mantener los fármacos orales cuando se inicia un tratamiento con insulina?

Cuando se inicia un tratamiento con insulina se recomienda continuar el tratamiento con metformina.

Se puede continuar con una sulfonilurea inicialmente, supervisando la aparición de hipoglucemia; si hay riesgo de hipoglucemia, se recomienda disminuir la dosis o suspender el tratamiento. No se recomienda la asociación de sulfonilurea con insulina en bolus.

En general no se recomienda la combinación de insulina con pioglitazona, debido a los efectos adversos de este fármaco.

Se sugiere no mantener la asociación de iDDP-4 con insulina hasta no tener más datos sobre su seguridad a largo plazo y por razones de coste.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

¿Cuál es el papel de asociación de insulina con análogos de GLP-1?

No se recomienda el uso de la asociación de GLP-1 con insulina, debido a la incertidumbre sobre su seguridad a largo plazo, el efecto moderado sobre la HbA1c (se desconoce cuánto puede durar el beneficio logrado sobre la HbA1c), efectos adversos gastrointestinales frecuentes y coste muy elevado.

Algoritmo de tratamiento

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

• Algoritmo de tratamiento
• Fármacos Antidiabéticos
• Tabla con insulinas
• Inicio insulinización

* Fecha de revisión: Septiembre 2013