¿Cuál es y cómo se calcula el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos?

La población con DM tipo 2 tiene un riesgo CV incrementado con respecto a la población general. Sin embargo, la DM2 no es equivalente de riesgo coronario. En nuestro medio este riesgo puede ser un 50 % inferior a los que han sufrido un infarto agudo de miocardio previo, aunque la población diabética es muy heterogénea. Los estudios realizados en nuestro medio muestran que incluso los pacientes con diabetes muy evolucionada (≥15 años) tienen un riesgo de cardiopatía isquémica un 40% inferior que los pacientes que han tenido un infarto.

Se recomienda utilizar las tablas de REGICOR para estimar el riesgo coronario, porque son las únicas tablas de RCV validadas en nuestro medio y porque se ha comprobado que la predicción para población general es concordante con la realidad.

No se recomienda utilizar las tablas de riesgo para tomar decisiones acerca del tratamiento en caso de: antecedentes de enfermedad cardiovascular, dislipemias genéticas, cifras de colesterol total ≥320 mg/dl o c-LDL ≥ 240 mg/dl y pacientes mayores de 74 años de edad. Otro factor a tener en cuenta son los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. Estas excepciones son las mismas que en población general.

¿Deben tratarse con AAS las personas diabéticas?

Los beneficios potenciales de la aspirina no han sido demostrados de forma concluyente en pacientes diabéticos en prevención primaria. Aspirina puede producir sangrados.

En prevención primaria no se recomienda el uso rutinario de aspirina. Se debe administrar aspirina en prevención secundaria.

¿Deben tratarse con estatinas las personas diabéticas?

Se recomienda el tratamiento con estatinas en los diabéticos con mayor riesgo coronario:

• En prevención primaria, cuando el riesgo coronario es ≥10% según la tabla REGICOR.
• Siempre en prevención secundaria.

Se recomienda utilizar las estatinas a dosis bajas-moderadas. Las estatinas de elección son simvastatina, atorvastatina y pravastatina.

En pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo coronario ≥10% en la tabla REGICOR y en los que las estatinas estén contraindicadas o no se toleren, puede considerarse la administración de fibratos. No se recomienda asociar fibratos a las estatinas.

¿Cuáles son las cifras objetivo de presión arterial en diabéticos?

Como recomendación general, los pacientes con hipertensión y DM2 con o sin nefropatía deberían recibir tratamiento antihipertensivo para bajar su PA hasta conseguir unas cifras de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg, al igual que en población general.

El control más intensivo de la PAS, por debajo de 135 mmHg en lugar de 140 mmHg, consigue un beneficio adicional en la disminución de ictus, sin beneficio en otros eventos cardiovasculares, a costa de un aumento importante de efectos adversos, algunos de ellos graves.

¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en los diabéticos?

Sin nefropatía: los IECA y los diuréticos son el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes diabéticos. Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia debido a la tos por IECA. Los antagonistas del calcio son el tratamiento alternativo en monoterapia. No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca). La asociación de elección es la de IECA con antagonistas del calcio, la alternativa la de diuréticos tiazídicos a dosis bajas con IECA. No se recomienda la asociación de IECA con ARA II. No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II.

Con nefropatía: los IECA son el tratamiento de elección en pacientes con DM2 y nefropatía diabética. Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia debido a la tos. No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación firme para su uso (cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca). No se recomienda la asociación de IECA con ARA II. No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II.

¿Con qué técnica y cada cuánto tiempo hay que realizar el cribado de la retinopatía diabética?

En el momento del diagnóstico se debería iniciar el cribado de la retinopatía diabética mediante fondo de ojo.

Posteriormente se recomienda un seguimiento mediante cámara de retina no midriática de 45° y con una única foto, si está disponible (si no mediante lámpara de hendidura), con la siguiente periodicidad: tres años en pacientes sin retinopatía, dos años para pacientes con retinopatía leve no proliferativa con buen control metabólico y anual en pacientes con retinopatía leve no proliferativa con mal control metabólico.

Esta técnica no permite excluir un edema macular en ausencia de otros signos, como exudados duros o hemorragias. Para detectar edemas maculares precoces puede ser necesario un examen estereoscópico con lámpara de hendidura.

¿Con qué técnica y cada cuánto tiempo hay que realizar el cribado de la nefropatía diabética?

Se recomienda realizar el cribado de la microalbuminuria mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en orina matinal, en el momento del diagnóstico y posteriormente con una periodicidad anual.