DECLARACION RESPONSABLE DE HABILITACION COMO EMPRESA

MANIPULADORA DE GASES FLUORADOS

1. REGLAMENTO PARA LA MANIPULACIÓN DE GASES FLUORADOS

REAL DECRETO 115/2017 (BOE 18-02-2017)	Nº R.I.

Nº empresa habilitada

2. IDENTIFICACION DE LA PERSONA DECLARANTE

Nombre y apellidos

DNI

calidad en la que actúa	TITULAR	REPRESENTANTE

3. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA DECLARADA

Razón social

NIF	Nº VAT (para empresas de la UE)

Domicilio social	Nº

Código postal	Municipio

Territorio Histórico	Estado de la UE

Teléfono	Fax

Correo electrónico

4. ESPECIALIDADES QUE DECLARA CUMPLIR EN RELACION AL REGLAMENTO SEÑALADO

Manipuladora de equipos de refrigeración o climatización con cualquier carga de refrigerantes fluorados (EGF-1)
Manipuladora de equipos de refrigeración o climatización con carga de refrigerantes fluorados inferior a 3 kg (EGF-2)
Manipuladora de sistemas de protección contraincendios o extintores con refrigerantes fluorados (EGF-3)

5. DECLARACIÓN:	Al objeto de	iniciar la actividad en las especialidades indicadas
modificar la anterior declaración

DECLARA:

Que la empresa cumple con todos los requisitos que se expresan en RD 115/2017 sobre gases fluorados.

Que se dispone de la documentación acreditativa de dicho cumplimiento.

Que la empresa se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos exigidos durante la vigencia de la actividad, así como a cumplir las disposiciones reglamentarias de aplicación, incluidas las vigentes en la Comunidad Autónoma donde realice sus actuaciones.

Que se dispone de las siguientes personas con cualificación profesional acreditada en las especialidades declaradas:

-Nombre	DNI
Categoría

-Nombre	DNI
Categoría

-Nombre	DNI
Categoría

-Nombre	DNI
Categoría

Información básica sobre protección de datos
Los datos de carácter personal que consten en este documento serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada “Gestión de expedientes de seguridad industrial”.
Responsable	Dirección de Energía, Minas y Administración Industrial, Departamento de Desarrollo Económico, Sostenibilidad y Medio Ambiente Donostia-San Sebastián 1, 01010, Vitoria-Gasteiz, Araba. Tel.: 945018000.
Finalidad	Gestión de la seguridad industrial de las instalaciones y actividades industriales.
Legitimación	Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables (Ley 8/2004, de 12 de noviembre, de Industria de la Comunidad Autónoma de Euskadi).
Destinatarios	No se prevén salvo obligación legal.
Derechos	Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
Información adicional	Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web: www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/134900-capa2-es.shtml

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales

Y, para que conste a los efectos de habilitación para el ejercicio de las especialidades indicadas, expido la presente declaración

En	, a	de	de 20

(Firma de la persona declarante y sello de la empresa)