DECLARACION RESPONSABLE DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES DE LAVADO INTERIOR O DESGASIFICACIÓN, DESPRESURIZACIÓN O MODIFICACIÓN, DE CISTERNAS DE MERCANCIAS PELIGROSAS

1. DISPOSICIONES SOBRE CONDICIONES MÍNIMAS DE LAS INSTALACIONES DE LAVADO INTERIOR O DESGASIFICACIÓN Y DESPRESURIZACIÓN, ASÍ COMO LAS DE REPARACIÓN O MODIFICACIÓN, DE CISTERNAS DE MERCANCIAS PELIGROSAS

REAL DECRETO 948/2003 (BOE 06-08-2003)	Nº Registro industrial

REAL DECRETO 340/2010 (BOE 07-04-2010)	Nº empresa habilitada
ORDEN ITC/2765/2005 (BOE 06/09/2005)	CNAE

2. IDENTIFICACION DE LA PERSONA DECLARANTE

Nombre y apellidos

DNI

calidad en la que actúa	TITULAR	REPRESENTANTE

3. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA DECLARADA

Razón social

NIF	Nº VAT (para empresas de la UE)

Domicilio social	Nº

Código postal	Municipio

Territorio Histórico	Estado de la UE

Teléfono	Fax

Correo electrónico

Localización del establecimiento	el mismo que el domicilio social
otro diferente:
Calle	Nº

Código postal	Municipio

Nombre comercial

Teléfono	Fax

Correo electrónico

Página web

4. ESPECIALIDADES QUE DECLARA CUMPLIR EN RELACIÓN AL REGLAMENTO SEÑALADO

Lavado interior o desgasificación y despresurización de cisternas
Reparación o modificación de cisternas de mercancías peligrosas

5. DECLARACIÓN:	Al objeto de	iniciar la actividad en las especialidades indicadas
modificar la anterior declaración

DECLARA:

Que, como titular de la persona jurídica declarada, dispongo de la escritura de constitución de la misma y de sus estatutos, los cuales están debidamente inscritos en el registro mercantil, o como titular de la empresa individual declarada, dispongo de la documentación acreditativa de constitución de la misma de índole fiscal y laboral.

Que, como representante de la empresa, dispongo de poder legal suficiente para actuar como tal.

Que la empresa cumple con todos los requisitos exigidos en la normativa que establece las condiciones mínimas que deben reunir las instalaciones de lavado interior o desgasificación y despresurización, así como las de reparación o modificación de cisternas de mercancías peligrosas.

Que la empresa se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos de la actividad durante el tiempo que mantenga la misma, así como a ejercer dicha actividad cumpliendo las disposiciones vigentes en la Comunidad Autónoma donde realice sus actuaciones.

Que la dirección del domicilio social del taller, declarado anteriormente, constituye la dirección legal a efectos de información, quejas o reclamaciones de usuarios o consumidores.

Que se acompañan los datos para la inscripción en el Registro Industrial:

DATOS ESTABLECIMIENTO INDUSTRIAL
Plantilla media anual (1)	Solares (m2)
Construcción (m2)	Pot. Eléctri. contratata (Kw)
MATERIAS PRIMAS (Datos anuales)
Códigos (2)	Descripción	Cantidad	Unidad
1-
2-
3-
4-
5-
PRODUCTOS TERMINADOS (Datos anuales)
Códigos (2)	Descripción (3)	Cantidad	Unidad
1-
2-
3-
4-
5-
NOTAS (1) Plantilla Media Anual = ∑ Días naturales en plantilla de TODOS los trabajadores / 365 (2) Según Clasificación de Productos por Actividades (CPA) (3) Se incluirán las partes y piezas que integren el producto final

Información básica sobre protección de datos
Los datos de carácter personal que consten en este documento serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada “Gestión de expedientes de seguridad industrial”.
Responsable	Dirección de Energía, Minas y Administración Industrial, Departamento de Desarrollo Económico, Sostenibilidad y Medio Ambiente Donostia-San Sebastián 1, 01010, Vitoria-Gasteiz, Araba. Tel.: 945018000.
Finalidad	Gestión de la seguridad industrial de las instalaciones y actividades industriales.
Legitimación	Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables (Ley 8/2004, de 12 de noviembre, de Industria de la Comunidad Autónoma de Euskadi).
Destinatarios	No se prevén salvo obligación legal.
Derechos	Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
Información adicional	Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web: www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/134900-capa2-es.shtml

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales

Y, para que conste a los efectos de habilitación para el ejercicio de las especialidades indicadas, expido la presente declaración

En	, a	de	de 20

(Firma de la persona declarante y sello de la empresa)

NOTA INFORMATIVA DE LOS REQUISITOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

DE LA DECLARACIÓN RESPONSABLE COMO EMPRESA HABILITADA

1. DISPOSICIONES NORMATIVAS APLICABLES A ESTE ÁMBITO REGLAMENTARIO

REAL DECRETO 948/2003 (BOE 06-08-2003)
REAL DECRETO 340/2010 (BOE 07-04-2010)
ORDEN ITC/2765/2005 (BOE 06/09/2005)

2. REQUISITOS ESPECÍFICOS

Requisitos asociados a la declaración responsable

Disponer de la documentación técnica de las instalaciones sujetas al cumplimiento de reglamentos de seguridad cuando éstos sean exigibles.

Disponer de los medios técnicos necesarios para realizar su actividad en condiciones de seguridad que se establecen en las disposiciones mencionadas en el punto 1 y efectuar los trabajos de acuerdo a los requisitos y procedimientos establecidos en la normativa indicada.

Haber presentado la documentación necesaria para la puesta en servicio de las instalaciones específicas sujetas al cumplimiento de reglamentos de seguridad industrial.